TUMORI CEREBRALI
In generale i tumori cerebrali hanno una incidenza di 11,5 casi ogni 100.000 abitanti per anno. Colpiscono di più i maschi, salvo i meningiomi e i neurinomi. L’85% dei tumori è dentro la scatola cranica, il 15% è intraspinale. L’incidenza per classi di età varia in base al sottotipo istologico: il più frequente tumore cerebrale maligno negli adulti è il glioblastoma multiforme, mentre il più frequente nei bambini è il medulloblastoma. Per quanto concerne la localizzazione, i tumori cerebrali preferiscono le aree anteriori encefaliche rispetto a quelle posteriori, mentre l’emisfero destro è più colpito del sinistro. La localizzazione delle metastasi da altri tumori è diversa in base all’origine: midollo spinale e vertebre (cancro della prostata), meningi (adenocarcinoma mammario), parenchima cerebrale (altri).

Classificazione. Quella più usata è la classificazione istologica della WHO.
TUMORI NEURO-EPITELIALI (GLIOMI)
1. TUMORI ASTROCITARI
a. Astrocitoma (grado II)
Varianti: fibrillare, protoplasmatico, gemistocitico, misto
b. Astrocitoma anaplastico (grado III)
c. Glioblastoma multiforme (grado IV)
d. Astrocitoma pilocitico (grado I)
2. TUMORI OLIGODENDROGLIALI
a. Oligodendroglioma (grado I)
b. Oligodendroglioma anaplastico (grado II)
3. TUMORI EPENDIMALI
a. Ependimoma (grado II)
b. Ependimoma anaplastico (grado III)
c. Subependimoma (grado I)
Tutti e tre questi tipi, se molto sdifferenziati, possono dar luogo al glioblastoma multiforme (IV grado), in cui non è possibile risalire alla cellula di origine.
4. PAPILLOMA DEI PLESSI CORIOIDEI
5. TUMORI NEURONALI (Gangliocitoma e ganglioglioma)
6. TUMORI DELLA PINEALE
7. TUMORI EMBRIONALI
a. Neuroblastoma
b. Retinoblastoma
c. Medulloblastoma
8. TUMORI DELLE MENINGI
Meningioma
9. TUMORI DEI NERVI CRANICI E SPINALI
a. Schwannoma (Neurinoma)
b. Neurofibroma
10. LINFOMI E TUMORI EMOPOIETICI
Linfoma
Plasmocitoma
11. TUMORI A CELLULE GERMINALI
Coriocarcinoma
Germinoma
Teratoma
Carcinoma embrionale
12. CISTI E TUMOR-LIKE
Tumori dermoidi
Amartomi
ecc...
13. TUMORI DELLA REGIONE SELLARE
Adenoma ipofisario
Craniofaringioma
14. TUMORI CON ESTENSIONE DA AREE CONTIGUE
Tumore ganglio-giugulare
Cordoma
Carcinoma
15. TUMORI METASTATICI

Fattori di rischio. Molti sono supposti, altri derivano da evidenze autoptiche: traumi, infezioni (soprattutto virali), sostanze chimiche occupazionali, radiazioni ionizzanti e campi magnetici, nicotina, benzene, alcol.

Fisiopatologia. La crescita di un tumore dipende dalla sua biologia:
- le neoplasie ben differenziate (es. astrocitoma, oligodendroglioma) crescono abbastanza lentamente infiltrando e spostando le cellule normali e le fibre mieliniche
- le neoplasie più indifferenziate (es. glioblastoma multiforme, astrocitoma anaplastico) crescono più rapidamente fino a superare la capacità dei propri vasi, per cui possono presentare aree di necrosi e di emorragia
Con l’avanzare della crescita, si verifica una compressione delle venule nella sostanza bianca vicina, con alterazione della BEE; le proteine iniziano a filtrare nel parenchima e si sviluppa l’edema vasogenico (localizzato). A livello diagnostico ciò corrisponde a: aumento delle proteine nel liquor, ridotta attenuazione del segnale alla TC, aumento dell’intensità in RM T2-pesata e flair. Con l’aumentare della massa si verificano dislocazioni del parenchima, e poiché l’encefalo è suddiviso in compartimenti dalla dura (falce e tentorio), si possono avere delle erniazioni:
- erniazione subfalcina: il giro cingolato si sposta sotto la falce cerebrale, di solito è associata a compressione di rami dell’arteria cerebrale anteriore (infarto della parte mediale del lobo frontale)
- erniazione transtentoriale: la massa sposta lateralmente il talamo e il mesencefalo (sonnolenza!! stupor!!), e spinge la parte mediale del lobo temporale contro il margine libero del tentorio del cervelletto; il peduncolo cerebrale è compresso contro il tentorio (segno di Babinski positivo omolateralmente!!), e vengono spesso compressi il III nervo omolaterale (dilatazione pupillare, impedimento dei movimenti oculari dallo stesso lato della lesione) e l’arteria cerebrale posteriore (danno ischemico della corteccia visiva primaria); inoltre sono frequenti emorragie secondarie del mesencefalo e del ponte (emorragie di Duret)
- erniazione tonsillare: dislocazione delle tonsille del cervelletto attraverso il foramen magnum; tende a dare rigidità nucale precoce, e porta a morte per compressione del tronco cerebrale e compromissione dei centri respiratori

Clinica. In generale si presentano con una di queste manifestazioni:
- deficit neurologici focali generalmente subacuti (da compressione da parte del tumore o da parte dell’edema perilesionale)
- disturbi neurologici non focali (cefalea, vomito a getto, demenza, alterazione della personalità, disturbo della marcia, alterazione della coscienza, papilledema) dovuti all’aumento della pressione intracranica o all’idrocefalo, oppure alla localizzazione in particolari aree dell’encefalo
- crisi epilettiche (per tumori vicini alla corteccia)
Tuttavia possono essere anche asintomatici, soprattutto i meningiomi, e in tal caso il reperto può essere casuale. La sintomatologia generale (perdita di peso, astenia, febbre) depone più per una metastasi che per un tumore primitivo.

Diagnosi.
- Clinica (oggi ha relativamente poca importanza)
- TC e RMN con e senza MdC (permettono di valutare sede ed estensione, edema perilesionale, effetto massa; la presa di MdC depone per una lesione molto vascolarizzata)
- SPETTROMETRIA in RMN (indica le sostanze presenti all’interno della massa; una elevata quantità di colina depone per un elevato turnover cellulare e quindi per un alto indice mitotico)
- PET e SPECT (evidenziano un incremento del metabolismo nel tumore)
- ANGIOGRAFIA (può essere utile nelle neoplasie molto vascolarizzate)
- BIOPSIA (in ultima analisi se le precedenti metodiche hanno fallito)

Astrocitomi. Sono le neoplasie intracraniche più comuni (20%), si parla di:
- astrocitomi benigni (I e II grado)
- astrocitomi maligni (III e IV grado)
Tuttavia questa terminologia non è molto corretta, perché il concetto di malignità e benignità nei tumori del SNC è poco attuabile; è meglio ricorrere ai termini "alto grado" e "basso grado" oppure "aggressivo" e "non aggressivo". I criteri per stabilire il grading di un astrocitoma sono: anaplasia e numero di mitosi, proliferazione vascolare e necrosi. Queste caratteristiche aumentano dal I al IV grado della WHO:
- I GRADO: astrocitoma pilocitico giovanile
- II GRADO: astrocitoma
- III GRADO: astrocitoma anaplastico
- IV GRADO: glioblastoma multiforme
La prognosi è molto negativa anche per i tumori a basso grado (sopravvivenza 5-10 anni per i tumori a basso grado, 5 mesi per i tumori di IV grado). Gli astrocitomi vedono 2 modalità di progressione: una a cadenza ordinata di eventi, che dalla cellula di origine porta al glioblastoma multiforme mediante il passaggio dall’astrocitoma e dall’astrocitoma anaplastico. Una seconda che porta direttamente e rapidamente dalla cellula di origine al glioblastoma multiforme. Le mutazioni coinvolte nelle due modalità di progressione sono diverse, e coinvolgono sia oncogeni che oncosoppressori. La stragrande maggioranza degli astrocitomi dei bambini è a basso grado, mentre la maggior parte di quelli dell’adulto è a basso grado, in concordanza con l’ipotesi patogenetica. Le metastasi al di fuori del SNC sono rare, mentre più comuni sono le metastasi liquorali. L’infusione del MdC nei primi 2 gradi non è seguito dalla presa (scarsa vascolarizzazione). TC e RM evidenziano l’effetto massa, ma spesso la valutazione di estensione è difficile cosi come la diagnosi differenziale con lesioni non neoplastiche. Allora in casi difficili si ricorre alla spettrometria, alla PET o alla SPECT, infine alla biopsia.

Oligodendrogliomi. Incidono nella III e IV decade e colpiscono maggiormente il lobo frontale; possono contenere cisti, calcificazioni e aree di necrosi. Esistono in una forma classica e in una anaplastica.

Ependimomi. Derivano dall’ependima e possono insorgere sia nel cranio che nel midollo (2:1); quando insorgono nel cranio, crescono più nel parenchima che all’interno dei ventricoli. E’ tipica la disposizione delle cellule attorno a un vaso (“aspetto a corona raggiata”); hanno una crescita generalmente lenta anche se esiste una variante anaplastica molto aggressiva.

Terapia dei gliomi. L’escissione dei gliomi è resa difficile dal fatto che di solito non sono né circoscritti né incapsulati; sebbene sia possibile asportare gran parte della massa, soprattutto la parte centrale che è spesso necrotica, la parte periferica si continua con il parenchima vicino in maniera non visibile microscopicamente; pertanto spesso è necessario l’ausilio del microscopio intraoperatorio. Inoltre per aumentare la radicalità si possono aggiungere la terapia radiante neoadiuvante e la chemioterapia. Spesso l’intervento è accompagnato da elettrocorticografia intraoperatoria per monitorare costantemente la localizzazione delle aree critiche (es. area motoria, area del linguaggio), ed evitare in tal modo di lederle. La prognosi varia col grado: 90% di sopravvivenza a 5 anni per l’astrocitoma differenziato, tra 6 mesi e 2 anni di vita per il glioblastoma.

Meningiomi. Sono caratteristici dell’età adulta (45 anni) e colpiscono di più le donne; possono anche essere multipli (es. nelle neurofibromatosi). Di solito sono strettamente adesi alla dura ed hanno una netta demarcazione nei confronti del parenchima, ma spesso e volentieri infiltrano le strutture ossee (ala dello sfenoide, solco olfattorio, fossa posteriore); ciò non è di per sé indice di malignità, qual è invece l’infiltrazione del parenchima tipica del meningioma anaplastico. Originano prevalentemente dalla falce e dal seno sagittale, e di solito raggiungono dimensioni ragguardevoli prima di dare segni o sintomi (cefalea, deterioramento mentale, turbe della personalità, crisi epilettiche, disturbi motori, segni di ipertensione endocranica, disturbi del visus se sono localizzati a livello dell’ala dello sfenoide ed esercitano compressione sul nervo ottico).
Infine possono nascere nel midollo (meningiomi spinali), soprattutto a livello toracico, in sede intradurale, con sintomi da compressione mielo-radicolare. La diagnosi si basa su: TC senza e con MdC (c’è presa di MdC); RMN (anche angio-RMN). Terapia: asportazione della massa e dell’impianto durale (per evitare le recidive), valutazione dell’eventuale infiltrazione ossea (asportazione se è presente) e preparazione del paziente con chemioterapia. La morbidità è bassa (1-5%), ma sono frequenti le recidive (20-30%).

Tumori dell'infanzia. I tumori del cervello sono la seconda neoplasia dell’infanzia, la prima tra i tumori solidi; i più comuni sono i gliomi e i tumori malformativi, mentre gli altri oncotipi e le metastasi costituiscono rarità. La diagnosi iniziale è tardiva a causa di: aspecificità dei sintomi, plasticità del cranio, capacità di compenso da parte del parenchima sano. In generale i sintomi sono suddivisibili in due categorie: generali (da ipertensione endocranica, che nel bambino possono rimanere misconosciuti per lungo tempo, soprattutto al di sotto di 2 anni, quando le suture non sono saldate e la fontanella bregmatica è aperta, consentendo di compensare l’aumento di pressione), e locali (macrocrania, vomito, convulsioni, strabismo e deficit degli arti). La diagnosi si basa su: RMN, TC, ed ecografia se la fontanella è ancora aperta.
Gli istotipi più comuni sono: astrocitoma (soprattutto cerebellare), medulloblastoma, craniofaringioma, ependimoma, germinoma).
Il medulloblastoma è situato quasi sempre nella regione del IV ventricolo, si presenta maggiormente nelle femmine tra 3 e 7 anni. Sebbene sia di origine neuroectodermica, le sue cellule esprimono pochi o nessuno dei marcatori fenotipici delle cellule mature del SN, cosicché viene classificato tra i tumori scarsamente differenziati o embrionari. E’ costituito da cellule piccole, fitte, disposte in “rosette” e “pseudorosette”, ed ha la capacità di dare metastasi per via liquorale. La sopravvivenza è abbastanza soddisfacente (40-70% a 5 anni) e le sequele tardive (ipostaturalità, disturbi psichici e ormonali) sono legate più alla radioterapia che alla chirurgia (si preferisce la chemioterapia prima dei 4 anni).
L'astrocitoma cerebellare è un tumore solido o cistico dalle caratteristiche abbastanza benigne, che tuttavia può crescere verso il IV ventricolo causando idrocefalo. L’andamento dei sintomi è molto lento, e addirittura essi possono comparire a più di 6 mesi dalla diagnosi. La sopravvivenza è alta (75-80%) anche con asportazione parziale; tuttavia, le recidive sono abbastanza frequenti, e l’estensione del tumore verso il tronco cerebrale può limitare le possibilità di escissione.
Il craniofaringioma è il tumore soprasellare più frequente, deriva dai residui embrionali delle cellule squamose del dotto faringo-ipofisario. La sua componente solida tende a comprimere ipotalamo-ipofisi, con segni e sintomi caratteristici (deficit visivi e disturbi ormonali). Sebbene istologicamente sia benigno, è molto frequente una recidiva a 2-3 anni per l’impossibilità di asportarlo completamente. Inoltre l’asportazione chirurgica facilita l’insorgenza di diabete insipido e di ipopituitarismo (il peduncolo ipofisario è spesso inglobato dal tumore).