NEUROBLASTOMA

Il neuroblastoma è un tumore congenito derivante dalla cellula primordiale della cresta neurale che migra a formare il SNA secondo due direzioni: plessi simpatici (catena simpatica, paragangli, organo pelvico di Zuckerkandl) e midollare del surrene. Rappresenta il tumore solido più frequente nei soggetti d’età inferiore ai cinque anni. Costituisce il 7-10% di tutti i tumori solidi osservati in età pediatrica e presenta un’incidenza di circa 6-10 nuovi casi/anno/1.000.000 di soggetti d’età inferiore ai 15 anni, in Italia pari a 30 nuovi casi/anno. Il 93% dei tumori è diagnosticato prima dei 6 anni, ed un terzo prima dell’anno di età. La diagnosi è invece eccezionale nell’adolescente e nell’adulto. Caratteristica è la scoperta in epoca prenatale, tramite ecografia. Come possibile fattore di rischio è stata ipotizzata l’esposizione intrauterina all’alcool, all’idantoina ed al fenobarbital. Nel 75% dei casi il neuroblastoma ha sede nel retroperitoneo (50% surrene, 25% paragangli), nel 20% dei casi è sito nel mediastino posteriore, nel 5% dei casi si trova invece nel collo o nella pelvi. Macroscopicamente si presenta come una massa altamente vascolarizzata, di color porpora, spesso solida, occasionalmente cistica, con una capsula friabile, facilmente rotta, che dà luogo a frequenti emorragie durante le manipolazioni intraoperatorie. Il tumore è spesso, almeno in parte, necrotico. Microscopicamente il neuroblasto è una cellula piccola, rotondeggiante, con nucleo ipercromico e scarso citoplasma. Le cellule sono disposte a rosette. Il tumore può diventare un ganglioneuroblastoma (molto maligno) o un ganglioneuroma (benigno). Il 95% dei tumori secerne VMA, HVA (acido omovanilico) e altri metabolici delle catecolamine. L’80% dei tumori presenta anomalie genetiche come la delezione del braccio corto del cromosoma 1 o l’amplificazione dell’oncogene n-myc nel cromosoma 2 (segno prognostico sfavorevole). È stata infine dimostrata la presenza di anticorpi anti-NB in pazienti guariti, nelle madri e nei consanguinei degli affetti. Tra i fattori prognostici si possono annoverare anche la stadiazione (v. infra), l'istologia e l'età del bambino (la prognosi peggiora con l'aumentare dell'età).

Clinica. Il bambino ha di solito aspetto sofferente, una storia di scarso accrescimento, perdita di peso, anemia e talora dolori osteoarticolari. Non infrequentemente i primi sintomi sono legati alla disseminazione metastatica (es. dolori ossei, proptosi oculare con ecchimosi palpebrali, noduli sottocutanei) o a sindromi paraneoplastiche (es. diarrea profusa coleriforme da secrezione di VIP). Infine possono essere presenti segni e sintomi in relazione alla particolare sede della neoplasia, ad esempio massa a sede cervicale confondibile con linfoadenopatia, sindrome di Claude-Bernard-Horner, sintomi respiratori per i tumori a sede intratoracica, sintomi da ostruzione sul retto o sull'uretere ed edemi degli arti inferiori per tumori a sede pelvica. Il tumore in sede paraspinale ("tumore di Dumbell"), penetrando nello speco vertebrale e comprimendo il midollo spinale, può comportare difficoltà alla deambulazione, paraplegia, stipsi e disturbi vescicali.

Diagnosi.

- Esami di laboratorio: routine, raccolta urine 24h per dosaggio VMA, NSE (aumentata in caso di metastasi), LDH e ferritina sierica (aumentata nel NB disseminato), transaminasi (elevate in caso di metastasi epatiche multiple), aspirato midollare.
- Diagnositica per immagini: Rx torace-addome, Rx scheletro, scintigrafia ossea, ecografia addominale o pelvica, TC addome, torace, collo e pelvi (calcificazioni 85%), RM, scintigrafia con MIBG I131 (metaiodobenzilguanidina, utile soprattutto nel postoperatorio per vedere se l’intervento è stato radicale).

Stadiazione.

- Stadio I: tumore confinato all’organo o tessuto d’origine.

- Stadio II: tumore che si estende per continuità altre l’organo o tessuto di origine, ma che non oltrepassa la linea mediana; i linfonodi contigui possono essere coinvolti.

- Stadio III: tumore che oltrepassa la linea mediana con o senza metastasi ai linfonodi regionali di entrambi i lati.

- Stadio IV: metastasi alle ossa, ai linfonodi extarregionali, al midollo ed ai tessuti molli.

- Stadio IV-S: tumori allo stadio I e II ma con metastasi confinate ad uno o più dei seguenti organi: fegato, cute, midollo osseo senza interessamento della corticale ossea.

Terapia. Il trattamento è alquanto aggressivo e si avvale di un approccio integrato tra chirurgia, polichemioterapia e radioterapia (total body irradiation). L'autotrapianto di midollo permette di utilizzare dosi di farmaci che non sarebbero normalmente tollerate. Immunomodulatori ed anticorpi monoclonali sono ancora in fase sperimentale. Molto interessante è considerata oggi la radioterapia con MIBG I131 che, iniettata per via endovenosa, viene captata dalle cellule del neuroblastoma, ove la metil-guanidina è un metabolita essenziale per la produzione di catecolamine; si tratta quindi di un trattamento selettivo contro le cellule neoplastiche.

Sopravvivenza a 5 anni. Stadio I 100%; stadio II 78%; stadio III 43%; stadio IV 15%; stadio IV-S 80%. La sopravvivenza media a 5 anni è del 50-55%.