FEOCROMOCITOMA

È un tumore delle cellule cromaffini (localizzate principalmente al surrene, ma anche a livello dei paragangli e dei gangli simpatici), cellule in grado di sintetizzare e accumulare catecolamine. Rientra tra le cause di ipertensione secondaria, con una prevalenza dello 0,1% nell'intera popolazione ipertesa. Incide massimamente tra i 30 e 40 anni di età. Esiste in 2 forme:

- forma sporadica (90%), legata alla mutazione di uno o più oncosoppressori localizzati sul braccio corto del cromosoma 1

- forma ereditaria (10%), trasmessa con meccanismo autosomico dominante, si manifesta prima dei 40 anni, con una età media alla diagnosi di 20 anni; della forma ereditaria esistono 4 sottotipi: isolata, MEN 2a e 2b (da mutazione del protoncogene RET, nel cromosoma 10), malattia di Von Hippel - Lindau (da mutazione dell'oncosoppressore VHL, nel cromosoma 3, caratterizzata da emangioblastomi retinici e del SNC, carcinoma renale, cisti renali e pancreatiche, cistoadenoma dell’epididimo) e neurofibromatosi di tipo 1 (da mutazione dell'oncosoppressore NF1, nel cromosoma 17, si manifesta con neurofibromi, macchie color caffè-latte, noduli iridei di Lysch, lentiggini ascellari e inguinali).

La localizzazione del feocromocitoma, come precedentemente anticipato, è prevalentemente ma non esclusivamente surrenalica:
- negli adulti è surrenalica monolaterale nell'80% dei casi, surrenalica bilaterale nel 10% dei casi, extrasurrenalica nel 10% dei casi
- nei bambini le percentuali sono diverse, rispettivamente 50%, 25% e 25%

I feocromocitomi extrasurrenalici si localizzano nel 90% dei casi in sede intraaddominale (gangli simpatici o vescica), mentre nel 10% dei casi hanno localizzazione extraadominale (gangli simpatici del torace e collo).

Di solito il feocromocitoma è un tumore benigno, ma il 10% delle forme surrenaliche e il 40% delle forme extrasurrenaliche può essere maligno. Per la diagnosi di malignità è necessaria la presenza di metastasi in sedi prive di tessuto cromaffine; infatti anche le forme benigne possono presentare segni di displasia ed invasione della capsula. Nelle forme maligne, le sedi più frequenti di metastasi sono l'osso, i linfonodi, il fegato e il polmone.

Forme cliniche.

1) Ipertensione stabile (60-90%) con (50%) o senza (50%) crisi parossistiche

2) Normotensione con crisi parossistiche intermittenti (10-40%)

3) Ipertensione con ipotensione ortostatica (10-50%), a causa della riduzione dei riflessi simpatici e della ipovolemia

Crisi parossistiche. Sono crisi di durata variabile (minuti, ore), scatenate da esercizio fisico, movimenti del corpo (chinarsi), minzione, fumo, palpazione dell’addome, gravidanza, anestesia, farmaci (oppiacei, antidepressivi triciclici).

- Sintomi frequenti: CEFALEA, SUDORAZIONE, CARDIOPALMO, PALLORE, NAUSEA E VOMITO, CALO PONDERALE, RETINOPATIA IPERTENSIVA III/IV STADIO

- Sintomi meno frequenti: DOLORE ADDOMINALE, DOLORE TORACICO, POLIDIPSIA, POLIURIA, ACROCIANOSI, ESTREMITA’ FREDDE, VAMPATE, VERTIGINI, TREMORI, CONVULSIONI, DISPNEA, FEBBRE

- Complicanze delle crisi parossistiche: EPISODI ANGINOSI, EDEMA POLMONARE ACUTO, ARITMIE MALIGNE, DISSEZIONE AORTICA, EMORRAGIE CEREBRALI

Diagnosi. Le indagini che valutano i parametri funzionali della midollare del surrene consentono di porre diagnosi nel 95% dei casi. Fondamentale è il rilievo dell’aumento delle catecolamine totali plasmatiche, dell’adrenalina urinaria, della noradrenalina urinaria, dell’acido vanilmandelico e delle metanefrine. Nei casi in cui la diagnosi è dubbia viene effettuato il test di soppressione con clonidina: in caso di feocromocitoma non si osserva una soppressione dei livelli sierici e/o urinari di catecolamine che nel soggetto normale o iperteso per altra natura è maggiore del 50% del valore basale. Per la localizzazione del tumore le indagini fondamentali sono la TAC e la RM; per la localizzazione del tumore e di sue eventuali metastasi in sede extrasurrenale l’esame fondamentale è la scintigrafia con 131I-MIBG. Nei rari casi in cui le indagini sopraindicate non mettano in evidenza il tumore, va eseguito il cateterismo venoso delle vene surrenali, con dosaggio delle catecolamine sul sangue refluo, infine è opportuno eseguire un ecocardiogramma per rilevare la presenza di una eventuale cardiomiopatia. Diagnosi differenziale va posta con le seguenti patologie: tireotossicosi, nevrosi d’ansia, eclampsia, assunzione di simpaticomimetici, crisi ipertensive in occasione di interventi chirurgici, rebound dopo sospensione di clonidina, attacchi di panico, menopausa, carcinoidi. Possibili patologie associate al feocromocitoma: colelitiasi, ipercalcemia, policitemia, iper-ipofunzione corticosurrenalica, diabete mellito, rabdomiolisi (per eccessiva vasocostrizione).

Terapia medica.

- Crisi ipertensive: fentolamina 5 mg EV (ripetibili)

- Terapia in attesa dell’intervento: alfa-bloccanti (per es. doxazosin), solo successivamente anche beta-bloccanti se necessario. Buona risposta anche con i calcioantagonisti.

- Feocromocitoma maligno: alfa-metil-p-tirosina (inibitore della sintesi delle catecolamine) e chemioterapia. In caso di malattia avanzata o di recidiva è importante conoscere la captazione attiva da parte del tumore di Metaiodobenzilguanidina marcata (131I-MIBG): le forme captanti possono beneficiare della terapia radiometabolica con 131I-MIBG a differenza delle forme non captanti che richiedono chemioterapia secondo schema contenente ciclofosfamide, vincristina e dacarbazina.

Terapia chirurgica. Costituisce la terapia risolutiva; tuttavia prima dell’intervento è necessario garantire una pressione arteriosa minore di 160/90 mmHg ed effettuare una premedicazione con alfa-bloccanti e alfa-metil-p-tirosina. Se l'intervento è effettuato presso centri con elevata esperienza nella gestione preoperatoria, intraoperatoria (anestetica e chirurgica), e postoperatoria, la mortalità è inferiore al 2%. Dopo l’intervento il 75% dei pazienti presenta normalizzazione della PA ed il 25% necessita ancora di terapia antiipertensiva.

Controllo e prognosi. Il follow up viene iniziato 7-10 giorni dopo l’intervento chirurgico con dosaggi seriati delle catecolamine plasmatiche e/o urinarie e dei loro metaboliti; successivamente il controllo viene eseguito annualmente per 5 anni anche in completa assenza di sintomatologia. Nella forma benigna la prognosi è fausta quoad vitam e quoad valetudinem; nella forma maligna è infausta quoad vitam, perché malgrado la terapia chirurgica, radiometabolica e medica, la sopravvivenza dopo 5 anni oscilla fra il 36 ed il 60%.